基层免疫规划样本观察

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贵州:极端手段铲除死角

 

健康报记者

  2012年,贵州周边省份出现麻疹暴发流行,而贵州省仅有个别地区出现一些散发病例。实践证明,我们98%的麻疹疫苗接种率是真实的,免疫规划工作经受住了检验。贵州省卫生厅副厅长朱征明说。

  上门接种目前还不能缺

  每月的20日、21日,是毕节市纳雍县乐治镇碓叉坝村卫生室集中打疫苗的日子。记者420日走进村卫生室时,看到院子里七八位妈妈抱着孩子,轮流进入卫生室,交本、登记、接种。村医卢凤声介绍,全村有3000多名村民,这两天每天要接种100多针,每打一针他可以得到3元补助。

  要拿到这3元钱,可不容易。卢凤声说,打针之前要调查摸底,掌握接种适龄儿童数量、所需疫苗的种类和数量,人口的快速流动使这项工作必须每月开展。在他手里,记者先后看到了云南、浙江以及贵州省内不同地区的接种本。集中接种过后,要核对接种卡信息,联系家长带没有按时接种的儿童来补种,个别孩子还需要上门接种。

  流动人口带来的预防接种工作难度在城市,尤其是城乡结合部更为突出。在贵阳市中环社区卫生服务中心,预防接种人员每个月要打三四百个电话,询问辖区内的一些儿童家长为什么没带孩子来打疫苗。该中心22名医务人员中,有公共卫生人员12人,其中5人主要从事预防接种工作。虽然每周只有两天集中打疫苗,但是要花大量时间和居委会、幼儿园、小学一起摸底,必要时还得上门接种,忙不过来。预防接种人员李群英说。

  虽然叫接种,但实际可不是打一针疫苗那么简单。贵州省疾病预防控制中心免疫规划所所长朱青说,由于健康意识薄弱、流动频繁、躲避计划生育等多种因素,不少人不主动给孩子打疫苗。

  目前,东中部地区基本都是定点接种,这样更安全、规范、高效。但是在贵州这样以山区为主、人口居住分散的西部地区,定点坐堂接种容易造成空白点。这些人虽少,但是如果不花力气找到他们,并主动上门接种,就会造成免疫屏障的漏洞。一旦出现疫情暴发,处置起来更费时费力。朱青说。

  考核一票否决保基本

  在乐治镇卫生院,记者看到用于储存疫苗的冰箱上挂着一个本子,上边是每天早晚两次冰箱内温度的记录。冰箱显示的温度可不算数,要看在里面放的一个水银温度计,看温度计测量的真实温度。预防接种人员宋函莉说,像这样的细节,在预防接种的每个环节都很多,工作繁琐,考核很严。她拿出去年全年的各种纪录、报表,A4打印纸摞起来有矿泉水瓶那么高。

  据介绍,由于基本公共卫生服务项目和任务量增加,基层公卫人员和经费相对不足,预防接种摸底、宣传、管理工作繁琐、费时费力等原因,近年来贵州有一些地方出现了将主要精力投入其他新增加的公共卫生服务项目,导致预防接种工作滑坡的现象。有时到卫生院督导,找不到干免疫规划的人,都去忙其他工作了。摸底等工作做不好,一旦实际预防接种率下来了,一些传染病疫情就会暴发,到那时就晚了。朱青说。

  贵州对预防接种工作的考核,曾一度严格到引起一些人的不满。比如接种率,除了根据出生率、注射器和疫苗使用量测算核对上报数字外,还必须在乡镇街头、小学、村庄随机现场调查。

  预防接种要不留死角,有时就需要极端手段朱征明说。

  2012年,贵州省卫生厅、财政厅联合发布该省基本公卫项目绩效考核实施办法,其中将预防接种工作作为一票否决指标。预防接种工作不合格,即视为基本公卫服务不合格,同时核减20%的省级基本公共卫生服务补助资金。

  在增任务、加压力的同时,必须给基层医疗卫生机构相应的人力、经费支撑,才能保障预防接种工作的可持续。贵州省要求,一般乡镇卫生院从事公共卫生的人员要有6人~8人,工资必须全额保障。2012年,该省预防接种补助经费标准提高到5/剂次,安排每个乡镇卫生院2万元用于常规免疫运转,按每个乡镇1万元给县疾控中心安排免疫规划工作经费。同时,加大对乡村医生的各项补助力度,保证村医年收入达到3万元以上,稳住网底。

  政府黄牌警告给压力

  贵州省一些县政府的相关负责人表示,虽然目前基层公共卫生服务任务很多、很重,但是预防接种绝对是头等大事,政府在资金、人员等方面全力支持,不敢松懈。

  这绝对不是空话。同行的疾控专家说,贵州省建立的对免疫规划薄弱县实施黄牌警告制度,确实给地方政府不小的压力。

  从2007年起,由该省卫生厅牵头组织有关部门,每3年对各县(市、区)免疫规划工作开展一次综合评审,对最后几名挂黄牌,以省政府办公厅的名义全省通报。更重要的是,挂黄县的所有干部不能调动、提拔,所有部门、单位不能获得上级给予的荣誉和奖励。截至目前,两次综合考评中已有8个县(区)被黄牌警告。

  六盘水市钟山区是首轮被黄牌警告的县(区)之一。当年该区麻疹暴发,调查发现,当地城区的预防接种工作不到位,责任不明确,相关机构不主动进行适龄儿童的摸底排查,而是坐堂等待,导致大量流动儿童没有接种。随后,该省疾控中心专家进驻蹲点帮助其整改,培训预防接种人员。2008年,该区预防接种工作提升到全市第二名,2009年之后都是第一名。

  朱征明介绍,从2010年起,省政府还每年与各市(州)政府签订传染病控制目标责任书,年底由省政府组织对各地目标责任完成情况进行考核,免疫规划是其中的重要内容,有力地推动了国家免疫规划在基层的落实。

  据介绍,2012年,贵州省乙脑和流脑发病率为0.45/10万、0.03/10万,较2006年分别下降了88.8%96.7%;乙肝首针及时接种率达到89.6%,较2006年的46.57%提高了92.39%;麻疹发病率降到0.89/100万,而2006年~2011年发病率为2.06/10万~3.11/10万。

(来源:健康报)


 

天津:免疫经费单列之后

健康报记者 甘贝贝 刘道安

  经费实行独立管理

  4月的天津,乍暖还寒。19日下午,天下起了小雨,在位于天津市城乡交界处的红桥区邵公庄街,邵公庄社区卫生服务中心的免疫规划工作人员正在挨家挨户搜索登记适龄儿童。

  该中心主任刘敬告诉记者,为了不漏掉辖区里的每名适龄儿童,这样的主动搜索工作,中心在流动人口聚集地每半个月就要进行一次,常住人口每季度要实现全覆盖搜索。免疫规划的补助力度加大后,考核更严格了,干得好与不好得到的补助差别很大,医院更重视这项工作了,投入的力量也越来越多。刘敬说。

  从2012年开始,天津市把免疫规划经费从基本公共卫生服务经费的总盘子中单列出来,实行独立管理,经疾控机构考核,财政直接拨款到医院。

  2010年,天津市麻疹高发,全年共报告麻疹病例1992例。麻疹是免疫规划工作的晴雨表,天津免疫规划工作迎来严峻考验。

  免疫规划意义重大,接种率必须要抓好!据天津市卫生局副局长王栩冬介绍,该市以消除麻疹工作为契机,经过多方努力与协调,从2012年开始,免疫规划项目经费较项目单列之前翻了一番,目前占社区基本公共卫生服务经费的10.3%

  免疫规划的社会效益和经济效益明显,效果直接。天津把免疫规划经费从2000多万元增加到4000多万元的同时,还要把这4000多万元管理好。王栩冬说。

  补助与服务质量挂钩

  天津免疫规划项目经费根据工作任务完成质量和开展预防接种数量,分为工作经费和接种补助。前者即每个预防接种门诊固定工作经费基数8万元,每规范管理106岁儿童每年拨付补充工作经费10元。接种补助即按照每剂次5元核定接种补助,其中预防接种单位、出生接种单位每剂次补助4.5元;区县疾病预防控制中心补助0.5元,主要用于人员培训、督导考核等。

  天津市卫生局疾控处副处长韩金艳说,项目将根据门诊等级和工作任务完成质量考核结果核算最终工作经费,其中辖区适龄儿童管理率达到100%、免疫规划疫苗接种率和麻疹类疫苗基础免疫及时接种率达到95%以上是重点考核指标。

  韩金艳解释说,根据硬件设施和服务能力两项重要指标,天津从2011年起实施了预防接种门诊的等级评审制度,3年为1个评审周期。目前,全市共有预防接种门诊280余家,其中38家示范门诊、187家规范门诊,其余为合格门诊与不合格门诊。不同门诊等级,得到的固定工作经费不同,不合格门诊没有固定工作经费补助。

  如果想得到每年每个儿童的规范管理经费10元,则要做到管起来、接种好。即在常住儿童出生后的1个月内、流动儿童到来的3个月内,将其信息录入天津市免疫规划信息管理系统,并建立接种卡和接种证;每个孩子在出生后的不同阶段都及时接种疫苗。

  韩金艳介绍,项目考核由市区两级疾控机构负责,为保证区县的严格考核,市级疾控中心在区县完成考核后,还要对每个区县随机抽取2家预防接种单位进行复核。如果复核结果与区县考核一致,则认同该区县上报结果;若出现不同,该区县其他门诊得分均得扣分。

  免疫规划项目经费由市财政每半年拨发1次。记者发现,经过严格的考核,不同等级、不同工作质量的预防接种门诊,得到的补助差别不小。以红桥区2012年上半年考核后财政拨发经费为例,不同预防接种门诊,得到的补助最多相差近4万元。

  改革提高了队伍积极性

  免疫规划是个辛苦活,但体现了劳动价值。红桥医院预防保健科主治医师刘志平说,在免疫规划项目单列前,干多干少基本差不多,质量与绩效并没有直接挂钩。过去是领导布置任务,该怎么干就怎么干。现在是主动完成任务,主动找活干,争取不扣分、多加分。

  刘志平说,如今根据每月完成任务的不同,收入比以前增加了1400元~2000元。

  经费改革方案调动了人员的积极性,在疾病控制方面取得了实实在在的效果。近两年,天津各类疫苗基础免疫报告接种率达97%以上,各类疫苗针对传染性疾病发病率逐年下降。2012年,天津市报告麻疹病例20例,发病率为1.5/100万,目前麻疹疫情仍处于低发水平;2012年有效处置了1例脊髓灰质炎疫苗衍生病毒病例,维持了全市无脊灰状态。

  在天津,免疫规划工作也面临一些难题。该市的一位疾控人员告诉记者,流动儿童的管理目前仍是免疫规划工作的难点,应发挥政府主导作用,多部门联合解决这一问题,比如建立流动儿童的信息管理库等。此外,还应建立免疫规划经费投入的长效机制。

  王栩冬透露,今年天津将加强免疫规划工作人员的准入、备案、考核机制,以维护这支队伍的稳定性。对于免疫规划的经费管理,要将工作质量与经费挂钩的力度进一步加大,除了市级卫生行政部门及疾控机构对预防接种门诊的每年中期、末期考核,还要将日常的监督、暗访结果纳入评价指标,就像评估学生一样,除了期中、期末考试,还应把平时的表现纳入综合评估

(来源:健康报)


 

江西:新时代又有了新烦恼

健康报记者 刘平安 朱烈滨 洪本荣 特约记者 徐雅金

  419日,江西省南昌县向塘镇中心卫生院诞生了一名女婴。该院预防保健站当即输入该女婴的信息,未来6年之内她需要注射疫苗的名称、种类、时间自动生成了一个清单。

  在江西,得益于2007年启动的儿童预防接种信息化建设,该省所有0~6岁儿童家长手里的预防接种本上,都贴有这样的清单。而要让孩子一次不落地接受全程接种,建起免疫规划的坚实屏障,还有大量工作要做。

  免疫规划跨进新时代

  进贤县是南昌市下辖的一个人口大县。县疾控中心大楼是SARS之后利用130万元国债项目加自筹资金建起来的,一楼近百平方米全部设置为接种门诊,分登记室、接种室、观察室3个区域,全天候服务,大年三十也有人值班。

  该中心主任李小斌介绍,该县有83万人口,随着城镇化的推进,人口快速流动又大量集中,仅县城就生活着30多万人。2008年,国家免疫规划没有扩大之前,每个孩子免费接种6种疫苗,扩大免疫规划后,免费接种疫苗数增加到11种,接种量倍增。

  搞疾控的人都说,这是免疫规划的历史转折点,分散接种逐步被集中接种替代,家长带着孩子集中到乡镇卫生院的防保站和县疾控中心门诊来接种,那种村医背着冷藏包带着冰块和疫苗,徒步、骑马、骑自行车和摩托车挨家挨户给孩子打针的场景,从此淡出了人们的视线。

  江西省卫生厅疾控处处长何晓军介绍,2008年以前,疫苗由省财政购买,每年需6500多万元。当时还没有完善的经费保障,疫苗不花钱,但打针要收费。扩大免疫规划后,所有疫苗都由国家财政支付,江西把节约下来的6500多万元疫苗购置费全部划为免疫规划工作经费;2012年,又把对承担国家免疫规划疫苗接种任务机构的补助标准由原来的3/剂次提高到5/剂次,并纳入基本公共卫生服务项目经费支出范围。何晓军说,至此,江西逐步建立了以省财政为主的免疫规划经费保障机制,预防接种不再向群众收一分钱。

  疾控部门日子吃紧

  记者采访当日是周五,登记室、接种室和留观室人头攒动,宝宝的哭喊声一直传到了街上。27岁的护士李玲告诉记者,她是负责打二类疫苗的,最多时一天要打50针,而负责一类疫苗的护士工作量更大。

  2008年以前,进贤县疾控中心的10位护士即可轻松完成全部接种任务。现在,护士增加到了21人依然忙得团团转。

  该中心去年接种一类疫苗获得的补助是20万元,二类疫苗收费50多万元。李小斌说,疫苗需要在冷链中保存转运,从冷库、冷藏运输车到冰箱各个环节的温度都要实时监控,接种全程中还要打印清单、人员培训、对异常反应进行补助等,而集中接种从很大程度上节约了社会成本。

  然而,集中接种带来的新问题也逐渐显现。该省一位疾控人员告诉记者,最大的挑战是预防接种服务的可及性下滑了,特别是流动儿童以及偏僻山村里的留守儿童。山里的青壮年大都出去打工了,家里只留下老人和孩子。有的老人年龄很大,家离卫生院又远,路也不好走,能不能把孩子带下来打针就成了问题。

  另一个新问题来自疾控系统本身。一位县级疾控中心的工作人员说,虽然省级免疫规划经费保障机制建立起来了,但是疾控部门的日子却更紧了。扩大免疫规划前,允许收费,各级机构积极性都很高,现在不允许收费,补偿经费没有当时赚的钱多,工作量却翻了一番,基层机构和人员接种的积极性就受到打击。

  乡村两级机构和人员也有一肚子委屈。架桥镇卫生院防保科科长魏波告诉记者,他们科有6个人,而其他好几个乡镇防保站只有两三个人,免疫规划只是公共卫生服务的内容之一,而公共卫生服务任务装了一大筐,有1140多类,基层的压力可想而知。任务越来越繁杂,工资却没有涨,上面说的绩效工资有名无实,好坏相差不到200元。

  呼唤国家信息平台

  活多钱少,疾控系统逐渐成了卫生行业的人才洼地。

  李小斌说,疾控不光是打预防针这么简单,传染病防控,流行病监测,慢性病管理等,不是预防医学和公共卫生专业的人干不了,但现在招聘不到这样的人才。“2009年,县编办给了4个指标,要求报名录用比为13。但当年报名人数未达到要求,只能把4个名额压缩为2个。而招来的人干了一年后,扔掉编制到上海谋发展去了。

  为确保免疫规划落到实处,2010年,卫生部、财政部联合下发《关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意见》,要求提高预防接种在绩效考核中的比重,将预防接种任务的完成情况,尤其是流动人口集聚区和边远山区的接种情况,作为基本公共卫生服务经费拨付的先决条件。依据这个政策,江西省卫生厅疾控处在构想预防接种一票否决机制,强力完成接种任务,但由于疾控部门对基层既不管人又不管钱,这个机制距离落地还有很长的路要走。

  2010年,江西省免疫规划管理平台开通,省内儿童异地接种信息实现了共享。就算儿童的接种卡、接种本都丢了,只要在系统里输入儿童姓名或家长姓名,就能查到其接种信息,从而科学补种。但跨省流动儿童就不行了。何晓军说,江西每年流向浙江、上海等地的人口为五六百万,跨省流动儿童接种信息无法共享,建议尽快开通国家免疫规划管理平台,从根本上解决流动儿童的接种难题。

(来源:健康报)


别让制度缺陷伤了免疫规划

健康报记者

自去年年底至今,全国麻疹病例报告数明显升高,部分地区疫情防控形势严峻;2011年,新疆发生脊灰野病毒输入疫情……近年来一些疫苗针对传染病的暴发,暴露出我国局部地区免疫规划工作滑坡的趋势。

  基本公共卫生服务均等化制度实施以来,基层预防接种工作遇到了一些新的问题。有关专家表示,落实国家免疫规划,巩固免疫屏障,还需要在医改过程中不断完善有关公共卫生政策。

  制度完善要考虑实际需求和能力差异,赋予地方一定的决定权,明确自身的核心服务

  2009年,国家基本公共卫生服务项目开始实施。此前,基层医疗卫生机构80%以上的公共卫生工作是打疫苗;而现在,基本公共卫生服务包的内容已经扩充到11大类41项。就预防接种来说,工作量也随着人口、疫苗种类的增加而大大增加。

  医改后,基层卫生人员公共卫生服务工作量增大,但是免疫规划工作投入的时间减少了。北京大学中国卫生发展研究中心主任孟庆跃表示。去年,该中心与中国疾病预防控制中心、世界卫生组织驻华代表处、联合国儿童基金会驻华代表处联合开展了新医改环境下免疫规划工作评估,孟庆跃是评估报告主要撰写人。

  调查发现,很多乡镇卫生院并没有完全开展规定的基本公共卫生服务项目,但日常工作量已经比两年前增加了两三倍。资金增加了,服务量增加了,但是人员并没有相应增加。孟庆跃介绍,一些基层医疗卫生机构将主要精力放在完成健康档案、慢病管理等具有硬性考核指标的工作上,对新增的项目格外关注,忽视了预防接种等基础性公共卫生服务工作。在去年原卫生部对8个省(区、市)的相关调研中,这些突出问题已经严重影响预防接种服务质量

  在孟庆跃看来,基本公共卫生服务均等化制度设计时,并非没有考虑到基层的实施能力,但我国地区差异太大。东部地区经济实力强,机构网络健全,实施相对容易;而西部偏远、少数民族地区,困难还很大。在很多欠发达地区,与免疫规划相关的传染性疾病仍然是首要健康问题,保基本的内涵之一是保证这些服务得到有效供给。

  2008年,原卫生部等5部门印发《关于实施扩大国家免疫规划的通知》,明确提出,扩大国家免疫规划后,所需疫苗和注射器的购置费用由中央财政承担,地方财政原相关经费规模不得缩减,还要进一步增加投入。

  但是实际情况并不乐观。文件为何难以执行?孟庆跃介绍,一些地区由于财政困难,为了应对国家的统一要求,只好拆东墙补西墙。虽然公共卫生服务经费总体提高了,但具体到某一项,可能比以前还少了。

  评估报告建议,国家基本公共卫生服务均等化制度的完善要更多考虑地区之间的实际需求和能力差异,赋予地方一定的决定权,明确自身的核心服务。比如,在一些贫困地区将免疫规划、传染病报告、06岁儿童健康管理和健康教育等列为核心服务,在资金分配和人力投入上予以优先保障。

  资金分配机制不合理,加之条条管理的机制,一定程度上肢解了免疫规划原有的责、权、利相对统一的格局。

  部分地区将基本公共卫生服务项目简单理解为基层公共卫生服务项目,经费分配采取“25元(人均经费)乘以辖区人口数打包给基层医疗卫生机构,这对预防接种工作带来了不小的冲击。

  有关专家介绍,预防接种绝不是打一针那么简单,还牵涉冷链运转、督导考核、疫情处置、部门配合等系列工作,疾病预防控制中心等专业公共卫生服务机构在这个链条中发挥着重要作用,但基本公共卫生服务资金统一掌握在县级卫生行政部门,直接向乡镇卫生院、村卫生室分配。

  一位县疾控中心负责人介绍,原来,疾控中心根据考核情况给乡镇卫生院拨付预防接种补助;现在,公共卫生服务经费整体打包拨付,预防接种在基本公共卫生服务项目综合绩效考核中只占4%5%的权重,对拿钱影响不大,而要做好,却很难。很多乡镇卫生院和公共卫生人员自然减少了对这项工作的投入,突出表现是调查摸底工作不扎实,被动坐等接种者上门,很多流动人口、留守儿童因此被漏掉。

  资金分配机制不合理,加之条条管理的机制,一定程度上肢解了免疫规划工作原有的责、权、利相对统一的格局。孟庆跃说。

  评估报告建议,在基层免疫规划工作中强化疾控中心的功能,为此,在基本公共卫生服务均等化制度中要明确其投入和补偿政策。

  目前,一些地区已经开始探索。比如,宁夏规定县级疾控中心免疫规划工作运转经费按照辖区服务人口人均不低于1元的标准补助;天津将基本公共卫生服务项目中免疫规划项目单列,经费独立管理,疾控机构考核,财政直接拨付;新疆、贵州制定了一票否决制度,预防接种工作考核不合格视为基本公共卫生服务项目工作不合格,给予黄牌警告,与基本公共卫生服务项目经费的拨付挂钩。

  在医改任务增加的情况下,需要切实解决卫生人员收入问题,充分调动卫生人员的积极性。

  记者在西部地区一些乡镇卫生院采访时了解到,公共卫生科是大家不愿意去的科室,而其中的预防接种是最不愿干的工作。在村卫生室,乡村医生提起打预防针抱怨颇多,摸底、取送疫苗、通知、填报表……活儿太多、太辛苦,而且风险比其他工作都高。一位乡村医生说。说到补助,他苦笑着直摇头:跟付出没法比。

  类似情况在孟庆跃撰写的评估报告中也有突出体现:工作任务重,要求高,责任大,付出多,收入少,已成为免疫规划工作岗位的主要特征,导致基层卫生服务人员主动提供预防接种服务的责任意识和积极性不高。在县级疾控中心和乡镇卫生院,免疫规划工作是新进卫生人员最不愿意从事的工作,而在岗人员也想方设法调到其他岗位工作。卫生机构难以吸引优秀年轻卫生人员,也难以留住人员,成为免疫规划工作面临的突出挑战。

  去年原卫生部的相关调研显示,目前,基层医疗卫生机构内部经费分配主要采取大锅饭的平均方式,预防接种人员虽然实行绩效工资,但差别不大,待遇总体封顶,干多干少一个样,缺乏对接种人员的激励机制。

  政府投入的钱可以一夜之间多起来,但是人员不可能马上增加。孟庆跃表示,目前一方面需要逐步增加人员,另一方面必须对现有人员进行激励,提高工作热情和效率。但是这面临着医改政策环境的制约。

  据介绍,医改对公共卫生服务的投入主要是工作经费,包括设备、材料、消耗品等,对乡镇卫生院和县疾控中心人员收入性投入几乎没有增加。工作责任和收入回报必须是对等的。孟庆跃说,在医改任务日益增加的情况下,需要切实解决卫生人员收入问题,充分调动卫生人员的工作积极性。

  今后新增公共卫生服务经费,应该更多考虑人员待遇问题。孟庆跃建议。

(来源:健康报)


 

 

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