贵州省加速麻疹控制和加强常规免疫服务合作项目第一年总结报告和第二年工作计划

字体大小:[] [] []文章来源: 发布时间:2004-06-20
 
    模式和加速麻疹控制,2003年3月初至2006年2月底,为期4年的卫生部、世界卫生组织和联合国儿童基金会合作项目正式启动。项目资金总数340万美元,大部分来源于美国疾病预防控制中心。项目负责单位是中国卫生部,合作单位包括教育部、中国疾病预防控制中心、贵州省卫生厅;国际合作机构为世界卫生组织、联合国儿童基金会、美国疾病预防控制中心。
    合作项目的控制策略包括五部分内容:加强学龄前儿童和学龄儿童入托、入学查验接种证工作,加强常规免疫服务;在全省范围内加强常规免疫服务和提高常规免疫接种率监测的数据质量,包括在试点县开展添加维生素A的活动;提高常规免疫接种率监督;开展高质量的麻疹疫苗的补充免疫活动,如有可能,联合开展口服脊髓灰质炎疫苗的强化免疫活动;5)维持加强AFP监测系统的质量和加强麻疹监测和实验室诊断的能力,提高监测系统数据的质量,并用于评价工作的效果和指导工作的方向。
    围绕项目的控制策略,世界卫生组织、联合国儿童基金会、中国疾病预防控制中心和贵州省卫生厅(疾病预防控制中心)根据原有的工作基础、自身的实际情况,2003年初共同制订并最终完成如下工作:项目前期计划和准备,完成2003年工作一览表;省级、地区、县级项目的启动会和动员会、加强常规免疫和添加维生素A活动;印发项目文件《贵州省加速麻疹控制和加强常规免疫服务合作项目实施方案》,《贵州省加速麻疹控制和加强常规免疫2003年实施计划》,“关于全面实施预防接种证的通知’;《关于在五个市(州)开展儿童入学查验制度培训工作的安排意见》等;在黔南、黔东南、遵义、贵阳和安顺开展儿童入托、入学查验接种证工作;开发县乡村培训和督导材料;培训省级和地区级麻疹实验室人员;召开地区、县级计免工作人员的师资培训班、麻疹监测软件的计算机培训班;儿童入托、入学查验接种证制度的影响因素研究;在黔南州实施麻疹疫苗补充免疫活动(社会动员、培训、现场实施、督导和快速评估);项目工作的督导,包括入学查验接种证制度执行状况督导,黔南州麻疹疫苗补充免疫督导;省级至少开展20起麻疹爆发的实验室诊断工作、健康人群抗体水平监测;2003年贵州麻疹控制项目年终现场评估。

 

    一、效果评价
    (一)项目的整体管理和高层政治承诺的实施情况
    各级政治承诺的具体落实表现在,由卫生部针对项目下发了2份明确职责要求的正式文件;并在项目初始阶段组织免疫规划中心工作人员和其它省计免科骨干协助完成2003年贵州省麻疹控制和加强常规免疫合作项目实施方案,2003年项目实施计划,开发并完善了相关培训教材,项目具体工作的时间进度表等。
    省级组织了副省长和地区级市长或专员、卫生局和教育局长参加的项目启动会;地县级参照省级模式召开了由县级政府领导参加的动员会;省政府就黔南州麻疹疫苗补充免疫过程中发现的问题召开了紧急电视电话会议等;按照项目具体工作的时间进度表和内容,下发明确职责的正式文件;按照项目书中的承诺并作为开展项目的前提条件,‘为提高免疫接种率,使每名儿童主动进行预防接种,拟通过几年时间在全省全面推行预防接种证制度’,2003年贵州省卫生厅印制120万本预防接种证,供全省新生儿和5个地区入学、入托儿童查验接种证使用。但冷链设备的短缺问题仍没有有效的解决,现有的冷链设备的数量还不能保证常规免疫和2004年开展的麻疹疫苗补充免疫的活动质量。
    从整个项目的管理和资金分配的运作情况综合来看,项目资金从国际组织或中央级分配至省卫生厅速度较其它项目迅速,且尚有进一步提高的空间。但有关如何更迅速和有效的将所有项目资金落实到县、乡乃至村级的执行单位,从目前运作的实际情况来看,需要首先提高活动完成后各执行单位报帐的效率,其次是资金由中央级落实到省卫生厅的速度,另外必须对资金落实到各执行单位及个人的具体实施情况进行有效的监督。

    (二) 麻疹疫苗的补充免疫活动
    2003年11月1-15日在黔南州同时开展了针对8月-12岁目标儿童的麻疹疫苗补充免疫和0-3岁脊髓灰质炎糖丸的强化免疫活动。通过各级政府和业务部门的通力协作下,该活动开展的比较成功,取得了较高的免疫接种率。根据贵州省反馈结果,本次在黔南州12个县(市)开展的补充免疫活动,如果按照出生率20‰估算,目标儿童共计913913名,实际接种819,732名儿童。8个月-6岁、在校学生、辍学儿童报告接种率分别为97.2%(335227/344967)、99.6%(478146/480082)、97.1%(6359/6551)。
    接种实施结束后,地区督导员对11县(市)按方案要求进行了快速评估,共调查目标儿童1327人,调查接种率各县都达到了95%以上,农村、学校、市场调查接种率分别为98.1%(515/525)、100%(420/420)、95.5%(365/382);省疾病预防控制中心对11个县(市)进行了随机抽查,重点是乡镇和县城流动人口聚集的农贸市场,调查接种率都在95%以上。
    本次麻疹疫苗补充免疫,共计报告42例免疫接种副反应病例,其中一般反应30例,比较严重的异常反应5例,过敏反应7例。由于各级在活动过程中都建立了副反应处理小组,且比较妥善地处理了接种活动中出现的病例,所以没有影响麻疹疫苗补充免疫工作。但根据其它国家的经验,目前出现的副反应病例数小于预期300例左右的病例数。尽管尚不清楚,在实际执行过程中,是由于免疫接种副反应监测时间较短,或是由于0.2毫升麻疹疫苗的接种剂量少于国际标准造成的病例数较少的主要原因。但在2004年全省范围实施麻疹疫苗补充免疫时,仍要如2003年一样,建立起免疫接种副反应处理小组,并努力提高该监测的敏感性,直至接种实施后的第四周。
    通过各级行政和业务人员的共同努力,此次补充免疫活动取得了较好的成绩。根据国际和国内专家的督导反馈以及项目第一年评估的意见,现将活动中的不足总结如下。在补充免疫开展的前两周,召开的动员和培训会,从时间准备上略有不足。部分地区在补充免疫前的动员、培训和摸底工作尚未全部完成,且工作态度不端正。也正式基于这一点,2003年11月6日,在补充免疫初始阶段,省政府组织了黔南州各县级政府领导参加的电视电话会议,有效地保证了后期工作的质量。截至2003年12月19日,项目第一年进展现场评估为止,尚没有关于补充免疫的活动经费支付给具体执行单位,评估组国际专家认为,尽管本次麻疹疫苗补充免疫活动全部免费,缺乏预付给具体执行单位和接种人员的工作经费,同样也会对该项活动产生一定的副面影响。有关结合麻疹疫苗补充免疫,同时开展的脊灰糖丸强化免疫,需要各级项目执行单位进一步评估糖丸强化免疫的接种率,以及联合接种的利弊,便于进一步指导2004年在8个地区将要开展的该项工作。另外,为了能够通过强化免疫能够达到提高常规免疫长远的目的,应该进一步修正麻疹疫苗补充免疫的实施方案,对在麻疹疫苗补充免疫过程中发现的7岁以下、未建卡儿童重新登记上卡、纳入常规计划免疫管理,并逐级上报数据,进行有效的督促和监测。

    (三)常规免疫活动
    1. 常规工作的管理和工作经费
    有关加强常规免疫的相关活动已经在全省范围内实施,具体包括在全省范围内开展的:开发培训教材、督导手册等;由世界卫生组织、国家免疫规划中心,省级CDC共同开展针对地县级计划免疫工作人员的培训;省级120万册免疫接种证的印发。但在安顺地区的现场督导中发现,仍有部分村医没有接受计划免疫相关知识的培训。采取激励机制提供给村医的补助截至督导时为止,省卫生厅以及具体的执行单位尚未收到。由省、地区、县级疾控中心组织的督导活动,对及时发现免疫接种的薄弱地区非常有效。然而,乡村级尚不能结合疫苗领发的有利机会,实施卓有成效督导工作。
    贵州省计划免疫常规工作经费的投入,目前是一个比较严重的问题,也正是这一问题不能有效的解决,很大程度上影响了免疫服务的接种率和质量。村医在实施常规免疫接种时,没有报偿或仅有非常少的报酬,所以积极性不高。而县级疾控中心每年得到的工作经费也非常有限。且并没有因为项目的实施而得到更多的促进工作开展的足够的工作经费!
    目前计划免疫接种的普遍收费水平是每针次1-2元或根本不能收费,计免保偿的费用17-70元左右。目前贵州省正积极推行固定接种点的接种工作,逐步减少村医上门接种的接种形式。探索出适合当地特殊地理环境的免疫服务的模式,保证计划免疫的可持续发展的工作思路,是需要认真设计和论证的工作。

    2. 冷链设备和物流分配情况
    冰箱的温度记录在各级能够较规范的使用并及时更新;现有的疫苗领发记录内容包括,疫苗的数量,收到日期,批号和有效期。但分配给下级的疫苗的数量和日期并没有一起登记,而是另用本子登记各级疫苗领发的数量。个别地方也发现冷敏感疫苗,如乙肝疫苗,DPT和TD被放置在贴近冷冻室的部位,造成疫苗冻结并降低疫苗效价。
    现有的世界银行贷款卫七项目在贵州所调查的冷链设备的数据很不准确,与现场核实的结果差别很大。督导组在安顺地区发现,常规免疫所需的冰箱、速冻器、冷藏包、冰排数量充分并使用良好。而黔南地区的冷链短缺现象比较严重,特别是县乡级(冷藏包,冰排、冰箱或速冻器)。所以在2004年3月左右,麻疹疫苗补充免疫实施之前,务必调查清楚各级冷链设备的准确信息,以备补充免疫的统筹安排。

    3. 安全注射和废弃物的处理
    现场观察中发现大部分疫苗接种还使用一次性注射器和玻璃注射器,乙肝疫苗的接种并没有完全使用AD注射器。用过的针头和注射器用一个开放的容器成装,并最终焚烧处理。但并没有在每天接种结束及时处理。GAVI项目提供的安全盒在项目第一年评估时,没有下发至县乡级。  

    4.社会动员和宣传
    现场对儿童家长了解到,近年来其从未收到过有关计划免疫的宣传材料。安顺地区疾控中心,针对当地农村群众,花费5000元印制了156,000份宣传单,宣传儿童免疫接种知识。但现场评估中了解的许多农村群众文化程度较低或根本不识字。

    5.维生素A纳入常规免疫
    维生素A目前已经较成功地纳入试点县(关岭县)的常规免疫工作中(第一剂次在8月与麻疹首针相结合,第二剂在18月与DPT第四针相结合,第三剂在4岁与OPV第四剂相结合)。项目现场评估中,乡级和村级医生非常清楚维生素A的添加程序,也掌握对6-11月龄儿童需要服用100,000单位,即胶囊的一半剂量,对12月龄-4岁儿童需要服用200,000单位,即整个胶囊的剂量。

    (四)入托、入学查验接种证制度执行情况
    入托、入学查验接种证制度于2003年9月在学校开学之初,在贵州省5个地区执行。由于当时考虑到教育和卫生部门之间合作的特殊关系,并未要求学校将最终的查验结果逐级汇总上报,所以项目第一年无法提供关于该项制度执行后,所有学校落实查验接种证制度以及查验后儿童补种的宏观信息。仅能够根据国家免疫规划中心或省疾控中心组织的联合督导提供的个别点的信息,总结执行过程中的经验和发现具体问题。
    尽管就项目而言,入托、入学查验接种证工作在项目第一年已经取得了很大的进步,但总结该项活动第一年的经验,特别是考虑到该项制度能够在全国范围内实施时可能遇到的问题,仍有许多重要的细节部分需要认真考虑,具体内容如下。
    联合教育部门开展对文教干部和教师培训后,仍有一些文教干部和教师对如何评价入学儿童的免疫接种状况比较困惑,仍需要县级疾控中心和乡村级卫生人员帮助完成儿童的免疫接种登记表,提示培训质量尚需要进一步提高,或者有关儿童免疫登记表填写的标准需要更细致讨论后进行简化;儿童登记表中信息比较有限,有关儿童免疫接种状况登记的信息,无法对需要补种多剂次的儿童,在规定时间内进行及时的随访,所以需要增加一定的信息;尽管卫生部门和教育部门对学校就该项工作进行了督导,但就如何完成该表格仍存在着不同的理解,所以统一认识,清晰填写原则,以及提高培训的效果是2004年实施该项工作亟待加强的工作;现场督导中发现,城市、乡村级别不同的学校对儿童免疫接种登记表的填写情况差别迥异,一方面说明实施中缺少必要的质量控制,同时也提示在今后的实施工作中,必须开展针对全局的监测工作。明确针对该项工作下一步的各部门职责、报告程序将是2004年的一项非常重要的内容。;此外,针对补种的收费和安全注射的细节问题,仍需要下一步认真的研究和讨论。

    (五)麻疹监测和常规免疫接种率监测
    各级都按照监测方案的要求,定期收集上报常规免疫接种率和麻疹疾病监测的数据,但疫苗接种率和发病率不相关。报告接种率数据无论从完整性,还是准确性来讲质量都很差,无法对策略的制订提供有用的信息。县级及以下单位,有关疾病监测数据的不能够定期分析,从而也不能依据客观的数据指导需要开展的活动和制订有成效的策略。
    由于省级麻疹流行病监测,特别是计算机软件培训开展的较晚,2003年各地区基本没有按照国家《麻疹监测方案》二类省份的工作要求开展工作,仍是采取汇总表的形式上报数据,再由省级转入《China measles surveillance system》进行上报,所以数据可供利用的信息较少,(监测的主要指标见表1)。麻疹地区级实验室网络所需的设备已经配备完毕,培训工作已经完成,贵州省麻疹实验室于2003年9-10月,对所有9个市级麻疹实验室进行了现场认证,认证结果为:9个市(州、地)麻疹血清检测工作均由疾控中心检验室完成,有专人(1-2人)进行麻疹血清IgM抗体的检测;配发的酶标仪和打印机均已安装、调试完成,可正常使用。遵义市、黔东南州和毕节地区麻疹实验室已正式开展检测工作,均能严格按照实验操作程序完成检测;其余6个市(州、地)因培训结束后未发生疑似麻疹暴发疫情,无送检血清,尚未正式开展工作。2003年11月初,省级麻疹实验室向各市级麻疹实验室分别下发了10份麻疹考核血清,9个市级实验室均在7天内将结果反馈,检测结果的一致性为:IgM阳性标本95.56%(43/45),IgM阴性标本93.33%(42/45)。省级麻疹实验室对培训后已开展麻疹血清IgM抗体检测的遵义市、黔东南州和毕节地区麻疹实验室检测的血清标本进行了复检,麻疹IgM阳、阴性标本的符合率分别为100%(8/8)和70%(7/10)。表1(略)
    二、工作建议
    (一)项目整体管理和常规免疫
    高层的政治承诺是2003年项目成功执行的关键。2004年各级继续给予更多的政策和资金上的支持是确保项目目标能够完成和以往成绩能够维持的重要保证。特别是省政府应考虑提供乡村医生的工作报酬。如有必要,对负责接种的乡村医生每月提供100元左右的竞争性工资;增加基层疾控中心的工作经费,用于开展必要的培训、督导和冷链设备的补充。
    2003年在黔南州成功开展麻疹疫苗补充免疫表明,如果有高层领导的政治承诺和充分的资金支持提高免疫服务的接种率和质量是可行的。所以这种支持也应该扩展到常规免疫的服务中。
针对社会宣传和健康教育策略的内容,应开展实用性很强的进一步研究工作。该策略和计划的内容应该包括卫生服务供需双方两方面内容。具体策略的内容应该基于前期研究的结果,以确保传递的核心信息和信息传递的形式适合现场的需求。特别是针对文化程度很低或文盲的儿童家长,该项内容尤为重要。

    (二)麻疹疫苗补充免疫
    2004年在开展麻疹疫苗补充免疫前,应该将准备工作做的更充分。具体内容如下:2004年3月左右完成冷链和疫苗运输车实际数量的调查工作,并估算可能的短缺数。如果出现严重的冷链设备的短缺,在全省范围内开展麻疹疫苗的补充免疫将是不可行的;2004年7月修订并完成补充免疫的实施方案和培训教材;2004年8月-10月,各级都要根据省级补充免疫的实施方案制订自己的工作方案,完成逐级培训工作;2004年10月完成摸底的登记工作,重点登记以往漏卡和未免疫的儿童;在补充免疫前三周左右,召开动员会和开展社会动员活动。
    补充免疫期间,实施免疫接种儿童和免疫接种副反应的日报制度,能够及时明确工作中出现情况和下一步的工作重点。因此,在2004年的麻疹疫苗补充免疫的过程中,应考虑逐级上报每天接种的儿童数和发现免疫接种副反应的病例数。采取这一措施无论儿童以前登记与否,将有利于所有的儿童都能够得到接种。继续加强有关免疫接种副反应的培训和免疫接种副反应监测系统的敏感性,工作直至活动结束的4周后。
    麻疹疫苗补充免疫提供了非常好的机会,发现并登记常规免疫的漏卡儿童。所以应该利用这一宝贵的机会努力加强常规免疫服务。不仅要报告7岁以下漏卡儿童,同时也应报告究竟有多少儿童在这一活动结束后被重新登记上卡。
    2004年开展麻疹疫苗补充免疫时,如有可能最好在现场活动开展之前预先提供工作经费。

    (三)入托、入学查验接种证制度
    基层(县乡级)有关卫生和教育部门对学校进行督导的职责应当进一步明确; 关于该项制度在实施中的经验需要进行细致的评价,为该项制度最终能够在全国范围内推广提供经验;关于现阶段填报入托、入学儿童免疫接种表中发现的问题,需要通过修正培训材料、上报的表格,加强培训和督导等的力度加强;关于托儿所和小学的数量、儿童数、接种证的持有数、完成全程免疫的儿童数、实施查验后最终完成全程免疫的儿童数都应该上报给省疾控中心。

    (四)常规免疫报告和疾病监测系统
    常规免疫接种率报告不应该仅根据乡村医生自己报告的目标儿童数计算。现有的常规免疫接种率报告表格需要简化。同时增加报告乡、村数等必要的信息,用于评价数据报告的完成性。同时应该加强有关常规免疫接种率和疾病监测数据分析和解释方面的必要的培训,从而指导各级计划免疫工作人员的水平。
为了能够监测麻疹疫苗补充免疫的效果,省级疾控中心应该在黔南地区所有县和2004年全省范围的麻疹疫苗补充免疫接种后实施疑似麻疹病例的个案监测,实验室确诊所有的疑似麻疹病例,用以客观评价接种的效果和质量。

    三、项目第二年工作计划
    2004年实施贵州麻疹项目经费总计¥14,022,253,其中中央级活动经费¥740,500(包括国家麻疹实验室¥32,600);贵州省级活动经费¥13,281,753(包括开展麻疹疫苗补充免疫疫苗、注射器和安全盒¥6,530,548元和联合国儿童基金会用于运送维生素A的¥165,200),另外贵州省希望麻疹疫苗补充免疫的活动经费共计¥4,517,192能够预付,确保有充足的经费保证活动的顺利开展。
有关2004年项目活动具体开展的时间、内容和地点的信息详见表2(略)。(全文WORD文档见附件)

 



附件
《贵州省加速麻疹控制和加强常规免疫服务合作项目第一年总结报告和第二年工作计划》下载

附件: